أولا : الانزلاق الغضروفي الديسك
حركة بسيطة وبعدها
الصراخ ويشرح المريض ما حدث له : في ثانية واحدة بدأت القصة الطويلة
انحنيت لألتقط ورقة
عن الأرض واندلعت نيران الألم في ظهري دق جرس الباب واعتدلت على الكرسي وحاولت أن أقوم لأفتح الباب وما أن بدأت في التحرك حتى أحسست أني تجمدت وأن عذاب الألم يحيط بي من كل جانب وسمعت نفس العبارة من كل إنسان
انزلاق غضروفي
آلية الانزلاق الغضروفي
من بين فقرات العمود
الفقري تخرج الأعصاب
وبين فقرات العمود الفقري توجد غضاريف وكل غضروف منها يشبه الوسادة وظيفته امتصاص الصدمات فالإنسان دائم الحركة ظهره ينثني ويلتفت في كل الاتجاهات خلال كل ذلك تساعده الغضاريف ومعها الأربطة والعضلات على المحافظة على الفقرات وعلى حمايتها
والآن كيف يحدث هذا
العذاب عذاب الانزلاق الغضروفي فجأة يحدث الألم الحاد
ويكون ذلك عادة بعد الانحناء أو حمل شيء ثقيل أو رفع شيء ثقيل
ويصبح المريض غير قادر على الانثناء أو فرد الظهر كما يريد
بل أن مجرد محاولة تحريك الظهر في هذه الحالة يسبب الألم الشديد
وقد يكون الانزلاق كبيرا فتكون النتيجة انتشار هذا الألم الحاد إلى إحدى الساقين وقد يصل الألم إلى القدم
بل إن المريض
يلاحظ أن الألم يشتد إذا عطس فجأة أو أصابه سعال
أو حتى خلال الجهود العادية في دورة المياه مثلا وفي بعض الأحيان يصبح المريض غير قادر على النوم على الظهر وساقاه ممدودتان فيضطر أحيانا إلى النوم على جنبه مع ثني ساقيه لأن فردهما يسبب له الألم الشديد
وبعض المرضى
يشعرون بالتنميل في أطرافهم أو بالألم في هذه الأطراف بل قد يصل الأمر إلى فقدان الإحساس بالأقدام أو السيقان
العوامل المساعدة على الإصابة بالانزلاق الغضروفي
الجنس : الرجال أكثر تعرضا للإصابة بالانزلاق الغضروفي فالإحصائيات تقول أن إصابة الرجال تصل إلى
60%
أما النساء فإن نسبة الإصابة في حدود
40%
وذلك لأن الرجال معرضون أكثر لعمليات رفع الأشياء الثقيلة وخاصة عند الصعود من وضعية الانحناء مثل رفع الأثقال
السمنة : البدانة تلعب دورا في الإصابة بالانزلاق الغضروفي
اتخاذ وضعيات غير سليمة : سواء عند الجلوس أو المشي كالانحناء وبخاصة عند النساء حيث يلعب لبس الحذاء ذو الكعب العالي دورا في ذلك نتيجة تغير المحور الطبيعي لسقوط الضغط على العمود الفقري
أعراض الانزلاق الغضروفي
ليس من الضروري
أن يصرخ إنسان من شدة الألم بعد الانزلاق الغضروفي وتكون الإصابة كبيرة فهناك حالات كثيرة تكون أعراضها خفية والجزء المنزلق كبيرا وفي نفس الوقت هناك حالات يكون الجزء المنزلق فيها صغيرا ولكن الألم شديد
ولكن كيف يحدث هذا
الألم
إن أول سبب هو
حدوث ضغط بواسطة الغضروف المنزلق على جذور الأعصاب وهكذا يحدث ألم أسفل الظهر ثم يأخذ هذا الألم مسار الأعصاب التي يضغط عليها ثم يحدث الالتهاب بجذور الأعصاب ثم تورم وتجمع السوائل في هذه الجذور العصبية ومرة أخرى يتسبب ذلك في حدوث الألم
ومن الملاحظ أن
الحركة التي تنتهي بحدوث ألم شديد تكون عادة حركة فجائية سريعة والسبب أن منطقة الظهر مغلفة بمجموعة من العضلات القوية التي تساعد على تحمل ثقل الجسم وترفع الضغط عن هذه المناطق الحساسة مع إعطاء منطقة الظهر قوة ومقدرة فإذا حدث أن قام شخص بحركة فجائية فإن العضلات تكون بعيدة عن الاستعداد الكامل لمثل هذه الحركة وهكذا قد يحدث التمزق في العضلات والأربطة
أو قد يحدث الانزلاق الغضروفي
المعروف مناطق الانزلاق
أكثر المناطق تأثرا
وإصابة بالانزلاق الغضروفي هي منطقة الفقرات القطنية الواقعة أسفل الظهر وخاصة ما بين الفقرة القطنية الرابعة والخامسة أو ما بين الفقرة القطنية الخامسة والفقرة العجزية الأولى
ويليها في الترتيب
الفقرات العنقية ثم الفقرات الصدرية بنسبة أقل جدا
ومن المألوف أن يقبل أصحاب الأعمال المكتبية على الرياضة البدنية بحماس شديد بعد سماعهم عن إصابة زميل لهم بالانزلاق
وفي هذا التصرف خطورة كبيرة إذ لا يجوز أن يبذل الشخص أي مجهود غير عادي إلا إذا كان هناك إعداد وإحماء لعضلات الجسم للقيام بهذا المجهود
تدبير وعلاج الانزلاق الغضروفي الديسك
عندما يشخص المريض
على أنه مصاب بالانزلاق الغضروفي ، فإن أول إجراء يجب اللجوء إليه هو الراحة التامة وينصح دوما بالنوم على سرير خشبي وعلى فراش جيد التنجيد ومضغوط بشكل كبير أو حتى على الأرض ففراش النوابض غير مرغوب نهائيا ، ويجب على المريض عدم التحرك بقدر المستطاع
والغرض من ذلك هو
جعل العمود الفقري في مستوى أفقي واحد وهذا يعطي الجسم فرصة لزوال التأثيرات المترتبة على الانزلاق
ولكن ما هي مدة الراحة
التامة في الفراش
يحبب دوما الالتزام
بالراحة التامة لمدة لا تقل عن
23 أسبوع
كحد أدنى وكذلك ينصح دوما باستعمال الكمادات الساخنة فهي تفيد في سرعة الشفاء ، ويجب الابتعاد عن البرودة والجو الرطب
وخلال فترة الراحة فإنه من المفيد إعطاء المريض بعض الأدوية والفيتامينات التي تساعد على الاستقلاب العصبي والمضادة للالتهابات والمشتتة للألم فيعطى :
Vit B Complex tab
حبة يوميا
Indocide
75mg tab
حبتان يوميا بعد الطعام ومع كأس من الحليب
وعندما يزول الألم أو
معظمه تبدأ مرحلة تأهيل المريض وتبدأ في صورة تمرينات يقوم بها المريض في سريره ثم تبدأ مرحلة التدليك بعد مغادرة الفراش وباقي الوسائل العلاجية التي تعتبر عملية تحضير لتقوية العضلات وزيادة مرونة الجسم
وكذلك تفيد المغاطس
الدافئة والعلاج الفيزيائي في تقوية هذه العضلات وكذلك ينصح أحيانا بلبس مشد أثناء النهار وخلعه في الليل في الفترة ما بين مغادرة الفراش وحتى عودة العضلات إلى عملها الطبيعي
ولكن ما العمل إذا لم
يخف الألم بعد شهرين من الراحة والمعالجة الدوائية
في هذه الحالة تبقى
الجراحة هي الحل الوحيد بتفتيت القرص الفقري المنفتق لإزاحة الضغط عن الجذور العصبية
آلام العصعص
الألم العصعصي أصبح
الآن أكثر حدوثا وشيوعا وأصبح يؤثر على عدد أكبر من الناس وفي بعض الأحيان يقعدهم عن القيام بأعمالهم ووظائفهم
وقبل أن نتكلم عن أسباب الألم العصعصي يجب أن نعرف بعض المعلومات عن تشريح وتركيب هذا الجزء
منطقة العصعص هي
آخر العمود الفقري وتمثل فقرات الذيل عند الحيوانات ، أما عند الإنسان فتضمر هذه الفقرات لدرجة كبيرة ولكنها تكون ممثلة تماما وعددها حوالي ثلاث الأولى كبيرة نوعا وتصغر الفقرات تدريجيا وتركب الفقرات فوق بعضها ، وتكون بينها مفاصل تسمح بحركة كل فقرة على الأخرى في اتجاه الأمام والخلف والجانبين ، وهذه الحركة محدودة في الإنسان لأنه لا فائدة لها ولكنها أكبر كثيرا في الحيوانات حيث تهز الذيل وتحركه في كل اتجاه
وتلتصق في هذه
الفقرات عضلات الحوض وعضلات الشرج التي تتحكم في فتحة الشرج عند التبرز
أما الإحساس في هذه الفقرات ومفاصلها فيعتمد على أعصاب تصل إليها من الأعصاب التي تخرج من العمود الفقري بين الفقرة القطنية الأخيرة والفقرات العجزية ويسمى العصب القطني الخامس
أسباب قطن عجزية
أما إذا كان المفصل
بين الفقرة القطنية الأخيرة والعجزية الأولى مصابا بالتآكل والالتهاب الغضروفي المزمن أو القديم فإن الإحساس في هذه المنطقة والمنطقة العصعصية الممثل في عصب واحد يرد الألم إلى العصعص في حين أن
العصعص نفسه يكون سلبا وهذا ما يسمى في اللغة الدارجة الألم يسمع
ويمكن التعرف على
هذا النوع من المرض بوجود ألم في المنطقة القطن عجزية مع الألم في العصعص وعند الحركة في المفصل الأول بالثني إلى الأمام والخلف يحدث ألم فيه و في العصعص
وبالأشعة نجد أن
هناك تغييرات في المفصل ما بين الفقرة الخامسة القطنية والفقرة العجزية الأولى وآثار التهاب غضروفي مزمن أو ضيق ما بين الفقرتين ولعلاج هذه الحالة يجب أولا أن يعالج الأصل وهو مرض المفصل بين القطنية والعجزية بالراحة ثم بالتمرينات الرياضية للظهر لتقوية عضلاته التي تحمي هذه المفاصل من التعب والإرهاق وكذلك ننصح بعمل جلسات أشعة قصيرة فهي تفيد أيضا مع بعض العقاقير المانعة للالتهابات
أسباب موضعية
وينتج الألم من العصعص
نفسه إذا أصيب إصابة مباشرة مثل السقوط في الوضع الجالس أو ارتطام جسم بالمنطقة مثل الشلوت هذه الإصابة قد تحدث كسرا في الفقرات أو في خلع أحد المفاصل التي بينها وفي هذه الحالات يشعر المريض بألم شديد بعد الإصابة مباشرة ثم يقل الألم تدريجيا ولكنه قد يبقى مدة طويلة وبالفحص تكون هناك زرقة مع تورم عند
العصعص وألم شديد عند لمس الجزء أو الجلوس عليه وخشخشة بتحريك العصعص ويحس هذا بسهولة بإدخال إصبع في الشرج والإبهام من خارج الجلد
ويتم العلاج كأي نوع
من الكسور أو الخلع ويكون بتصليح الكسر أو الخلع ووضعه في الوضع الطبيعي الأصلي حتى لا يلتئم في وضع خاطئ شاذ ، ويجب حماية هذا الجزء من الضغط عليه لمدة كافية وهذه الحماية تكون بعدم الجلوس على العصعص مباشرة والنوم على البطن كلما أمكن ذلك
ولتهدئة الآلام لمدة
طويلة يعطى مخدر موضعي مع الكورتيزون الذي يحقن حول المنطقة كلها وغالبا ما تستمر الآلام من أسبوعين إلى شهر حسب الإصابة ولذلك قد يحتاج المصاب إلى تكرار الحقن بالمخدر وبالكورتيزون مرة أو مرتين كل أسبوع ولكن قد يحتاج إلى عملية استئصال العصعص
أسباب نفسية
هذا النوع يكون
بدون سبب عضوي في المنطقة ولكن الألم ينشأ في مراكز المخ العليا من أسباب نفسية حيث تركز هذه المراكز الألم أو الشحن العصبي في هذه المنطقة ولا يمكن علاج هذا النوع إلا إذا عولج السبب النفسي بالمهدئات النفسية والتحليل النفسي ولا يصلح له أي علاج موضعي مثل الحقن بالمخدر أو حتى بعمليات استئصال العصعص كلية حيث أن الألم يعود إلى مكان العملية بنفس الطريقة الأولى
حركة بسيطة وبعدها
الصراخ ويشرح المريض ما حدث له : في ثانية واحدة بدأت القصة الطويلة
انحنيت لألتقط ورقة
عن الأرض واندلعت نيران الألم في ظهري دق جرس الباب واعتدلت على الكرسي وحاولت أن أقوم لأفتح الباب وما أن بدأت في التحرك حتى أحسست أني تجمدت وأن عذاب الألم يحيط بي من كل جانب وسمعت نفس العبارة من كل إنسان
انزلاق غضروفي
آلية الانزلاق الغضروفي
من بين فقرات العمود
الفقري تخرج الأعصاب
وبين فقرات العمود الفقري توجد غضاريف وكل غضروف منها يشبه الوسادة وظيفته امتصاص الصدمات فالإنسان دائم الحركة ظهره ينثني ويلتفت في كل الاتجاهات خلال كل ذلك تساعده الغضاريف ومعها الأربطة والعضلات على المحافظة على الفقرات وعلى حمايتها
والآن كيف يحدث هذا
العذاب عذاب الانزلاق الغضروفي فجأة يحدث الألم الحاد
ويكون ذلك عادة بعد الانحناء أو حمل شيء ثقيل أو رفع شيء ثقيل
ويصبح المريض غير قادر على الانثناء أو فرد الظهر كما يريد
بل أن مجرد محاولة تحريك الظهر في هذه الحالة يسبب الألم الشديد
وقد يكون الانزلاق كبيرا فتكون النتيجة انتشار هذا الألم الحاد إلى إحدى الساقين وقد يصل الألم إلى القدم
بل إن المريض
يلاحظ أن الألم يشتد إذا عطس فجأة أو أصابه سعال
أو حتى خلال الجهود العادية في دورة المياه مثلا وفي بعض الأحيان يصبح المريض غير قادر على النوم على الظهر وساقاه ممدودتان فيضطر أحيانا إلى النوم على جنبه مع ثني ساقيه لأن فردهما يسبب له الألم الشديد
وبعض المرضى
يشعرون بالتنميل في أطرافهم أو بالألم في هذه الأطراف بل قد يصل الأمر إلى فقدان الإحساس بالأقدام أو السيقان
العوامل المساعدة على الإصابة بالانزلاق الغضروفي
الجنس : الرجال أكثر تعرضا للإصابة بالانزلاق الغضروفي فالإحصائيات تقول أن إصابة الرجال تصل إلى
60%
أما النساء فإن نسبة الإصابة في حدود
40%
وذلك لأن الرجال معرضون أكثر لعمليات رفع الأشياء الثقيلة وخاصة عند الصعود من وضعية الانحناء مثل رفع الأثقال
السمنة : البدانة تلعب دورا في الإصابة بالانزلاق الغضروفي
اتخاذ وضعيات غير سليمة : سواء عند الجلوس أو المشي كالانحناء وبخاصة عند النساء حيث يلعب لبس الحذاء ذو الكعب العالي دورا في ذلك نتيجة تغير المحور الطبيعي لسقوط الضغط على العمود الفقري
أعراض الانزلاق الغضروفي
ليس من الضروري
أن يصرخ إنسان من شدة الألم بعد الانزلاق الغضروفي وتكون الإصابة كبيرة فهناك حالات كثيرة تكون أعراضها خفية والجزء المنزلق كبيرا وفي نفس الوقت هناك حالات يكون الجزء المنزلق فيها صغيرا ولكن الألم شديد
ولكن كيف يحدث هذا
الألم
إن أول سبب هو
حدوث ضغط بواسطة الغضروف المنزلق على جذور الأعصاب وهكذا يحدث ألم أسفل الظهر ثم يأخذ هذا الألم مسار الأعصاب التي يضغط عليها ثم يحدث الالتهاب بجذور الأعصاب ثم تورم وتجمع السوائل في هذه الجذور العصبية ومرة أخرى يتسبب ذلك في حدوث الألم
ومن الملاحظ أن
الحركة التي تنتهي بحدوث ألم شديد تكون عادة حركة فجائية سريعة والسبب أن منطقة الظهر مغلفة بمجموعة من العضلات القوية التي تساعد على تحمل ثقل الجسم وترفع الضغط عن هذه المناطق الحساسة مع إعطاء منطقة الظهر قوة ومقدرة فإذا حدث أن قام شخص بحركة فجائية فإن العضلات تكون بعيدة عن الاستعداد الكامل لمثل هذه الحركة وهكذا قد يحدث التمزق في العضلات والأربطة
أو قد يحدث الانزلاق الغضروفي
المعروف مناطق الانزلاق
أكثر المناطق تأثرا
وإصابة بالانزلاق الغضروفي هي منطقة الفقرات القطنية الواقعة أسفل الظهر وخاصة ما بين الفقرة القطنية الرابعة والخامسة أو ما بين الفقرة القطنية الخامسة والفقرة العجزية الأولى
ويليها في الترتيب
الفقرات العنقية ثم الفقرات الصدرية بنسبة أقل جدا
ومن المألوف أن يقبل أصحاب الأعمال المكتبية على الرياضة البدنية بحماس شديد بعد سماعهم عن إصابة زميل لهم بالانزلاق
وفي هذا التصرف خطورة كبيرة إذ لا يجوز أن يبذل الشخص أي مجهود غير عادي إلا إذا كان هناك إعداد وإحماء لعضلات الجسم للقيام بهذا المجهود
تدبير وعلاج الانزلاق الغضروفي الديسك
عندما يشخص المريض
على أنه مصاب بالانزلاق الغضروفي ، فإن أول إجراء يجب اللجوء إليه هو الراحة التامة وينصح دوما بالنوم على سرير خشبي وعلى فراش جيد التنجيد ومضغوط بشكل كبير أو حتى على الأرض ففراش النوابض غير مرغوب نهائيا ، ويجب على المريض عدم التحرك بقدر المستطاع
والغرض من ذلك هو
جعل العمود الفقري في مستوى أفقي واحد وهذا يعطي الجسم فرصة لزوال التأثيرات المترتبة على الانزلاق
ولكن ما هي مدة الراحة
التامة في الفراش
يحبب دوما الالتزام
بالراحة التامة لمدة لا تقل عن
23 أسبوع
كحد أدنى وكذلك ينصح دوما باستعمال الكمادات الساخنة فهي تفيد في سرعة الشفاء ، ويجب الابتعاد عن البرودة والجو الرطب
وخلال فترة الراحة فإنه من المفيد إعطاء المريض بعض الأدوية والفيتامينات التي تساعد على الاستقلاب العصبي والمضادة للالتهابات والمشتتة للألم فيعطى :
Vit B Complex tab
حبة يوميا
Indocide
75mg tab
حبتان يوميا بعد الطعام ومع كأس من الحليب
وعندما يزول الألم أو
معظمه تبدأ مرحلة تأهيل المريض وتبدأ في صورة تمرينات يقوم بها المريض في سريره ثم تبدأ مرحلة التدليك بعد مغادرة الفراش وباقي الوسائل العلاجية التي تعتبر عملية تحضير لتقوية العضلات وزيادة مرونة الجسم
وكذلك تفيد المغاطس
الدافئة والعلاج الفيزيائي في تقوية هذه العضلات وكذلك ينصح أحيانا بلبس مشد أثناء النهار وخلعه في الليل في الفترة ما بين مغادرة الفراش وحتى عودة العضلات إلى عملها الطبيعي
ولكن ما العمل إذا لم
يخف الألم بعد شهرين من الراحة والمعالجة الدوائية
في هذه الحالة تبقى
الجراحة هي الحل الوحيد بتفتيت القرص الفقري المنفتق لإزاحة الضغط عن الجذور العصبية
آلام العصعص
الألم العصعصي أصبح
الآن أكثر حدوثا وشيوعا وأصبح يؤثر على عدد أكبر من الناس وفي بعض الأحيان يقعدهم عن القيام بأعمالهم ووظائفهم
وقبل أن نتكلم عن أسباب الألم العصعصي يجب أن نعرف بعض المعلومات عن تشريح وتركيب هذا الجزء
منطقة العصعص هي
آخر العمود الفقري وتمثل فقرات الذيل عند الحيوانات ، أما عند الإنسان فتضمر هذه الفقرات لدرجة كبيرة ولكنها تكون ممثلة تماما وعددها حوالي ثلاث الأولى كبيرة نوعا وتصغر الفقرات تدريجيا وتركب الفقرات فوق بعضها ، وتكون بينها مفاصل تسمح بحركة كل فقرة على الأخرى في اتجاه الأمام والخلف والجانبين ، وهذه الحركة محدودة في الإنسان لأنه لا فائدة لها ولكنها أكبر كثيرا في الحيوانات حيث تهز الذيل وتحركه في كل اتجاه
وتلتصق في هذه
الفقرات عضلات الحوض وعضلات الشرج التي تتحكم في فتحة الشرج عند التبرز
أما الإحساس في هذه الفقرات ومفاصلها فيعتمد على أعصاب تصل إليها من الأعصاب التي تخرج من العمود الفقري بين الفقرة القطنية الأخيرة والفقرات العجزية ويسمى العصب القطني الخامس
أسباب قطن عجزية
أما إذا كان المفصل
بين الفقرة القطنية الأخيرة والعجزية الأولى مصابا بالتآكل والالتهاب الغضروفي المزمن أو القديم فإن الإحساس في هذه المنطقة والمنطقة العصعصية الممثل في عصب واحد يرد الألم إلى العصعص في حين أن
العصعص نفسه يكون سلبا وهذا ما يسمى في اللغة الدارجة الألم يسمع
ويمكن التعرف على
هذا النوع من المرض بوجود ألم في المنطقة القطن عجزية مع الألم في العصعص وعند الحركة في المفصل الأول بالثني إلى الأمام والخلف يحدث ألم فيه و في العصعص
وبالأشعة نجد أن
هناك تغييرات في المفصل ما بين الفقرة الخامسة القطنية والفقرة العجزية الأولى وآثار التهاب غضروفي مزمن أو ضيق ما بين الفقرتين ولعلاج هذه الحالة يجب أولا أن يعالج الأصل وهو مرض المفصل بين القطنية والعجزية بالراحة ثم بالتمرينات الرياضية للظهر لتقوية عضلاته التي تحمي هذه المفاصل من التعب والإرهاق وكذلك ننصح بعمل جلسات أشعة قصيرة فهي تفيد أيضا مع بعض العقاقير المانعة للالتهابات
أسباب موضعية
وينتج الألم من العصعص
نفسه إذا أصيب إصابة مباشرة مثل السقوط في الوضع الجالس أو ارتطام جسم بالمنطقة مثل الشلوت هذه الإصابة قد تحدث كسرا في الفقرات أو في خلع أحد المفاصل التي بينها وفي هذه الحالات يشعر المريض بألم شديد بعد الإصابة مباشرة ثم يقل الألم تدريجيا ولكنه قد يبقى مدة طويلة وبالفحص تكون هناك زرقة مع تورم عند
العصعص وألم شديد عند لمس الجزء أو الجلوس عليه وخشخشة بتحريك العصعص ويحس هذا بسهولة بإدخال إصبع في الشرج والإبهام من خارج الجلد
ويتم العلاج كأي نوع
من الكسور أو الخلع ويكون بتصليح الكسر أو الخلع ووضعه في الوضع الطبيعي الأصلي حتى لا يلتئم في وضع خاطئ شاذ ، ويجب حماية هذا الجزء من الضغط عليه لمدة كافية وهذه الحماية تكون بعدم الجلوس على العصعص مباشرة والنوم على البطن كلما أمكن ذلك
ولتهدئة الآلام لمدة
طويلة يعطى مخدر موضعي مع الكورتيزون الذي يحقن حول المنطقة كلها وغالبا ما تستمر الآلام من أسبوعين إلى شهر حسب الإصابة ولذلك قد يحتاج المصاب إلى تكرار الحقن بالمخدر وبالكورتيزون مرة أو مرتين كل أسبوع ولكن قد يحتاج إلى عملية استئصال العصعص
أسباب نفسية
هذا النوع يكون
بدون سبب عضوي في المنطقة ولكن الألم ينشأ في مراكز المخ العليا من أسباب نفسية حيث تركز هذه المراكز الألم أو الشحن العصبي في هذه المنطقة ولا يمكن علاج هذا النوع إلا إذا عولج السبب النفسي بالمهدئات النفسية والتحليل النفسي ولا يصلح له أي علاج موضعي مثل الحقن بالمخدر أو حتى بعمليات استئصال العصعص كلية حيث أن الألم يعود إلى مكان العملية بنفس الطريقة الأولى